別紙

（あて先）　東部療育センター長

　東部療育センター「出前講座」申込書
       
     ※支援事業(施設訪問による療育支援)に該当する場合はチェック
	障がい児等療育支援事業(施設訪問による療育支援)利用申込書	

　「出前講座」の受講を希望しますので、下記のとおり申し込みます。

   ＊太枠内をご記入ください。お申し込みは、ＦＡＸ〔691-3510〕か郵送でお願いします。
申　込　日	   令和　　年　　　月　　　日（ 　曜日）	

施設・団体名

	
代表者名

	

所　在　地
    	 〒  　　－
 福岡市　　　　                           
　　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL    　－      　    ）	
連　絡　先
（担当者氏名）		
電話・ＦＡＸ	TEL FAX	    －
－	

希 望 日 時

 〔第１希望〕　 令和　　年　　月　　日（    ）
時　　分　～　　　時　　分
                  　　 　
 〔第２希望〕　 令和　　年　　月　　日（    ）
                  　　 　 時　　分　～　　　時　　分	
実 施 会 場	
	
参加予定者数	

希望するテーマ

内　容　等

	

備　　考

	(特に配慮する事等がありましたらご記入ください)